Keď ani prokuratúra a NKÚ nestačia
Na nečinnosť ministerstva vo veci vyrovnacieho rozdielu sme neupozorňovali len my, ale aj zdravotné poisťovne, prokuratúra a Najvyšší kontrolný úrad– bez toho, aby to viedlo k náprave.
Už 24. februára 2020 Asociácia zdravotných poisťovní SR oficiálne upozornila ministerstvo na nečinnosť a požiadala ho o začatie konaní o určení vyrovnacích rozdielov. Stav sa však ani po upozornení nezmenil.
V marci 2022 bol v tejto veci podaný podnet na prokuratúru v Bratislave pre nečinnosť orgánu verejnej správy. V júni 2022 nasledovala sťažnosť podľa zákona o sťažnostiach. Podľa dostupných informácií ani na ňu ministerstvo nereagovalo a nevybavilo ju.
V júli 2022 zaslala Generálna prokuratúra SR ministerstvu upozornenie prokurátora na porušovanie zákona. Ani po tomto zásahu však k náprave nedošlo.
Na situáciu upozornil aj Najvyšší kontrolný úrad SR. Vo svojom stanovisku z novembra 2022 konštatoval, že ministerstvo v roku 2021 ani v prvom polroku 2022 nezačalo konanie vo veci vrátenia vyrovnacieho rozdielu pri žiadnom z podmienene kategorizovaných liekov a nevyhodnotilo ani to, kde došlo k prekročeniu výdavkov. NKÚ zároveň výslovne pomenoval riziko vyplývajúce z dlhodobej a nezákonnej nečinnosti ministerstva.
Keď sa z meškania stane štandard
Koľko liekov bolo zaradených do systému tak, že sa na ne vzťahoval mechanizmus vyrovnacieho rozdielu?
Odpoveď je verejne dostupná. Nájdete ju na portáli Ministerstva zdravotníctva SR - https://kategorizacia.mzsr.sk/Lieky/.
Po spracovaní dostupných rozhodnutí je výsledok nasledovný: 258 liekov.
Na základe dát, ktoré poskytla zdravotná poisťovňa Dôvera, je obraz ešte konkrétnejší – a znepokojujúcejší.
Z tohto celkového počtu liekov (258) bolo v 162 prípadoch rozhodné obdobie ukončené do 31. júla 2022. To znamená, že ministerstvo zdravotníctva malo podľa platnej právnej úpravy povinnosť rozhodnúť o určení vyrovnacieho rozdielu najneskôr do 28. februára 2023.
Koľko rozhodnutí bolo vydaných?
Len 57 zo 162 prípadov.
Z toho v 41 prípadoch ministerstvo rozhodlo, že nárok na vrátenie nevznikol – teda farmaceutické firmy nemuseli platiť zdravotným poisťovniam nič.
V zostávajúcich 16 prípadoch určilo ministerstvo vyrovnací rozdiel v celkovej výške 14,2 milióna eur. Uvedená suma bola rozdelená medzi všetky tri zdravotné poisťovne v pomere podľa skutočnej spotreby daných liekov v každej z nich a zaplatená.
To znamená, že v ďalších 105 prípadoch ministerstvo do dňa spracovania analýzy[1] nerozhodlo vôbec.
Druhá skupina prípadov
Druhú skupinu tvoria lieky, pri ktorých rozhodné obdobie uplynulo po 31. júli 2022 – celkový počet liekov v tejto skupine je 96. V týchto prípadoch zákon jasne stanovil, že ministerstvo musí rozhodnúť do 120 dní od skončenia rozhodného obdobia. Posledná zákonná lehota na vydanie rozhodnutia uplynula 31. júla 2024.
Koľko rozhodnutí bolo vydaných?
6 - slovom šesť – z celkového počtu 96 liekov.
Z toho:
- 2 prípady bez nároku na vratku,
- 4 prípady s určeným vyrovnacím rozdielom v celkovej výške 750 tisíc eur.
Pre ilustráciu: najstaršie stále nerozhodnuté konanie je z augusta 2019. To znamená, že už viac ako šesť rokov existujú prípady, v ktorých farmaceutické spoločnosti potenciálne dlhujú zdravotným poisťovniam finančné prostriedky – a systém verejného zdravotného poistenia ich nemá k dispozícii; peniaze tiež nie sú zadarmo ani bez ujmy, ich cenou je napr. úrok a znehodnotením inflácia.
Šesť rokov je dlhá doba. Na Slovensku sa za šesť rokov postavila a uviedla do prevádzky napríklad Nemocnica sv. Michala v Bratislave, či spustili nové nemocničné pavilóny v rámci veľkých investícií z Plánu obnovy.
Vo svete za šesť rokov vyrástla Burj Khalifa, najvyššia budova planéty. V Alpách za šesť rokov po prerazení poslednej časti kompletne technicky vybavil, otestoval a uviedol do prevádzky 57-kilometrový Gotthardský bázový tunel – najdlhší železničný tunel na svete.
V tomto prípade však slovenské ministerstvo zdravotníctva za rovnaký čas nedokázalo rozhodnúť o tom, koľko má konkrétna firma vrátiť po prekročení už stanoveného limitu za lieky.
Skúsme si to predstaviť opačne. Bežný človek by šesť rokov nezaplatil daň alebo odvody a vysvetľoval by to tým, že si ešte preveruje, koľko vlastne má zaplatiť. Ako by to dopadlo? Pokuty, penále, exekúcia. Štát by postupoval rýchlo a bez veľkej trpezlivosti.
Keď však ide o peniaze, ktoré majú byť vrátené späť do zdravotníctva, zrazu sa čaká. Roky plynú, rozhodnutia neprichádzajú a nikto nenesie následky.
Po dvoch rokoch vo funkcii sa už na predchodcov neukazuje prstom – preberá sa zodpovednosť. Neustále odvolávanie sa na minulosť nepôsobí ako vysvetlenie, ale ako pohodlný únik pred vlastnou zodpovednosťou.
Čo to znamená pre systém
Vyrovnací rozdiel pri tom všetkom nie je vedľajší nástroj liekovej politiky. Je to súčasť finančnej rovnováhy systému. Bez neho sa predpoklady, na ktorých boli lieky zaradené do úhrady, jednoducho rozpadajú.
Štát pri zaradení lieku hovorí: „Toto si vieme dovoliť zaplatiť."
Ak sa tento rámec prekročí a rozdiel sa nevráti, systém v skutočnosti zaplatí viac, než sám považoval za udržateľné.
Keď štát nevymáha peniaze, ktoré majú byť príjmom verejného zdravotného poistenia, nevznikne „neviditeľná strata". Vznikne diera v rozpočte.
A tú dieru musí niekto zaplatiť.
A tak sa na ňu namiesto farmaceutických firiem skladáme my všetci.
V praxi to znamená vyššie zdravotné odvody, väčšie zaťaženie pracujúcich alebo presuny peňazí zo štátneho rozpočtu, ktoré by mohli ísť na iné verejné služby. Inými slovami – ak štát nevymôže to, čo má podľa zákona dostať, rozdiel sa doplatí z peňazí daňových poplatníkov.
Koľko peňazí teda v skutočnosti chýba?
Na presné vyčíslenie celkovej sumy potenciálnych vratiek by bolo potrebné mať k dispozícii kompletné údaje od všetkých troch zdravotných poisťovní ku všetkým 258 liekom, ktorých sa mechanizmus týka. Len tak by bolo možné presne určiť celkový objem prekročených limitov.
Už dnes však máme k dispozícii komplexné dáta o spotrebe zo všetkých troch poisťovní pri 124 liekoch. Len pri týchto 124 liekoch je predbežne vypočítaná suma vratiek vo výške 47,3 milióna eur.
Inými slovami – pri polovici zo všetkých dotknutých liekov sa bavíme o takmer päťdesiatich miliónoch eur. Ak tento pomer prenesieme na celý súbor 258 liekov, je zrejmé, že v systéme verejného zdravotného poistenia chýbajú desiatky miliónov eur – a pravdepodobne výrazne viac.
Ak ministerstvo nevyužíva svoje právomoci a nevydáva rozhodnutia o vyrovnacích rozdieloch včas, riziko reálnej povinnosti platiť sa fakticky znižuje. Na konci môže byť škoda veľkého rozsahu na úkor systému verejného zdravotného poistenia, za ktorú budú zodpovední konkrétni úradníci ministerstva zdravotníctva; v zmysle trestného zákona je to škoda prevyšujúca už sumu 650 000 eur (tu pritom ide o milióny eur).
Z celkového počtu 258 liekov vydalo ministerstvo rozhodnutia, ktoré už nadobudli právoplatnosť o povinnosti zaplatiť vyrovnací rozdiel len u 63 liekov v súhrnnej výške približne 14,9 miliónov eur – obe skupiny prípadov popísaných vyššie dohromady.
V ďalších 8 prípadoch síce ministerstvo rozhodnutie vydalo, ale peniaze v celkovej výške 10,5 milióna eur zatiaľ do systému neprišili. V týchto prípadoch sa farmaceutické spoločnosti voči rozhodnutiam odvolali – uvádzajú rôzne dôvody, pre ktoré podľa nich nemajú povinnosť uhradiť vyčíslenú sumu; hoci ide z ich pohľadu o legitímny postup, to neznamená, že im má ministerstvo vyhovieť. O týchto odvolaniach však ministerstvo doposiaľ nerozhodlo.
Je preto zavádzajúce, ak ministerstvo v mediálnych reakciách naznačuje, že poisťovne si peniaze „nevymáhajú". Zdravotné poisťovne totiž nemajú čo vymáhať, pokiaľ neexistuje právoplatné rozhodnutie, nevzniká vykonateľný nárok. A jeho vydanie je zo zákona povinnosťou ministerstva.
Zodpovednosť za to, že peniaze stále nie sú na účtoch poisťovní, preto neleží na poisťovniach, ale na orgáne, ktorý má o veci rozhodnúť – na ministerstve zdravotníctva.
Keď výdavky rastú, niečo iné musí ustúpiť
Zdravotná poisťovňa musí lieky, ktoré sú zaradené do kategorizácie, uhradiť. To nie je otázka voľby – je to zákonná povinnosť. Ak sú však reálne náklady na tieto lieky vyššie, ako sa pôvodne predpokladalo, rozdiel sa nepokryje „sám od seba".
Tieto peniaze sa musia vziať inde.
Z niečoho, čo v systéme na prvý pohľad „počká".
Z operácií, ktoré sa presunú na neskôr – a pacient tak čaká mesiace navyše.
Z rekonštrukcií nemocníc alebo pavilónov, ktoré sa odložia – a budovy ďalej chátrajú.
Z ambulantnej starostlivosti, kde sa zníži objem výkonov – a pacient sa dostane k vyšetreniu neskôr.
Z modernizácie prístrojového vybavenia – nové CT alebo MR sa nekúpi, staré sa používa dlhšie a poruchy sú častejšie.
Z rehabilitačnej starostlivosti – pacient sa dostane k rehabilitácii neskôr alebo v menšom rozsahu, čo predlžuje jeho návrat do normálneho života.
Zo skríningových programov – menej vyšetrení znamená viac ochorení zachytených neskoro....
Peniaze sa totiž v systéme nestratia. Len sa presunú z jedného miesta na druhé. A to, čo „počkalo", v skutočnosti nikdy nepočká bez následkov.
Tváriť sa, že problém vyrovnacieho rozdielu spočíva v „zložitosti" procesu, je pohodlné vysvetlenie. Proces však v skutočnosti nie je zložitý. Je náročný na odbornosť, dôslednosť a odvahu niesť rozhodnutia. Verejná správa však nie je dobrovoľnícka aktivita. Je to výkon zodpovednosti voči občanom. A práve tam dnes systém zlyháva.
[1] Všetky údaje uvedené v texte boli spracované ku dňu 28. 2. 2026
